Keadilanrakyatnews.com – BPJS Kesehatan tidak menjamin 21 jenis pelayanan dan kondisi tertentu pada 2026, mengacu pada Pasal 52 Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas Perpres Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. Daftarnya mencakup layanan estetika, pengobatan infertilitas, perawatan ortodonti atau behel, hingga pelayanan di luar negeri. Ketentuan ini belum berubah hingga artikel ini ditulis, namun peserta tetap perlu memahami bahwa yang dikecualikan adalah jenis pelayanannya, bukan semua pasien dengan penyakit tertentu.
Kepala Humas BPJS Kesehatan Rizzky Anugerah pada Rabu (28/1/2026) menyampaikan bahwa manfaat yang dijamin dan tidak dijamin dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) masih mengacu pada Perpres 59 Tahun 2024. Artinya, daftar pengecualian yang berlaku sepanjang 2026 tidak mengalami perubahan dibanding sebelumnya.
Benarkah Ada “Penyakit” yang Tidak Ditanggung BPJS?
Istilah “penyakit yang tidak ditanggung BPJS” sudah lama populer, tetapi kurang tepat. Dalam regulasi, yang dikecualikan adalah jenis pelayanan kesehatan dan kondisi tertentu, bukan penyakit secara umum. Seseorang bisa mengidap penyakit tertentu, tetapi pelayanan medis yang dijalaninya tetap dijamin selama memenuhi ketentuan JKN, seperti sesuai indikasi medis dan mengikuti prosedur rujukan.
Sebaliknya, ada kondisi di mana sebuah layanan tidak dijamin meski menyangkut penyakit, misalnya karena dijalani di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS (di luar kondisi darurat) atau karena biayanya sudah ditanggung program jaminan lain. Dasar penilaiannya adalah kondisi medis aktual dan hasil pemeriksaan dokter.
Daftar 21 Pelayanan yang Tidak Dijamin BPJS Kesehatan 2026
Berikut rangkuman 21 jenis pelayanan yang tidak dijamin menurut Pasal 52 ayat (1) Perpres 59 Tahun 2024, berdasarkan pemberitaan dan penjelasan sejumlah media.
- Pelayanan yang tidak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk yang tidak mengikuti prosedur JKN.
- Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam kondisi darurat.
- Pelayanan akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja yang sudah dijamin program Jaminan Kecelakaan Kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja.
- Pelayanan yang sudah dijamin program jaminan kecelakaan lalu lintas wajib, sampai batas nilai yang ditanggung program tersebut.
- Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
- Pelayanan estetika atau untuk tujuan kecantikan.
- Pelayanan untuk mengatasi infertilitas atau gangguan kesuburan.
- Perawatan ortodonti, yakni pemasangan behel atau tindakan merapikan susunan gigi.
- Gangguan akibat ketergantungan alkohol dan narkotika.
- Cedera akibat melukai diri sendiri secara sengaja atau tindakan ceroboh yang menimbulkan cedera.
- Pengobatan alternatif dan tradisional yang tidak termasuk layanan yang dijamin.
- Tindakan medis yang masih bersifat eksperimental.
- Alat dan layanan kontrasepsi.
- Perbekalan kesehatan rumah tangga.
- Pelayanan terkait wabah atau situasi tertentu sebagaimana diatur dalam ketentuan.
- Pelayanan pada kejadian yang sebenarnya dapat dicegah, misalnya cedera akibat tawuran.
- Pelayanan dalam rangka bakti sosial.
- Pelayanan akibat tindak pidana, seperti penganiayaan, kekerasan seksual, terorisme, dan perdagangan orang, yang telah dijamin melalui skema pendanaan lain.
- Pelayanan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri.
- Pelayanan yang sudah ditanggung program jaminan lain.
- Pelayanan lain yang tidak berkaitan dengan manfaat jaminan kesehatan.
Redaksi dan wording butir-butir ini bisa sedikit berbeda antarmedia. Untuk kepastian hukum, disarankan merujuk langsung ke teks Perpres 59 Tahun 2024 atau menanyakan ke BPJS Kesehatan.
Layanan yang Sering Disalahpahami Peserta
Perawatan gigi. Tidak semua layanan gigi dikecualikan. Pencabutan gigi, penambalan, pembersihan karang gigi, dan perawatan saluran akar ditanggung selama dilakukan berdasarkan indikasi medis di fasilitas kesehatan mitra. Yang tidak ditanggung adalah behel, veneer, dan prosedur ortodonti untuk tujuan estetika.
Kesehatan reproduksi. Pengecualian berlaku pada pelayanan untuk mengatasi infertilitas. Meski begitu, peserta sebaiknya tidak langsung menganggap semua pemeriksaan terkait kesehatan reproduksi pasti tidak ditanggung, sehingga lebih baik dikonfirmasi dulu ke fasilitas kesehatan.
Kecelakaan kerja dan lalu lintas. Pelayanan yang sudah dijamin program Jaminan Kecelakaan Kerja atau jaminan kecelakaan lalu lintas wajib tidak ditanggung BPJS Kesehatan, sebatas nilai yang dijamin program tersebut. Peserta perlu mengetahui program mana yang lebih dulu menanggung.
Kondisi darurat. Pasien yang dirawat di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS tetap dapat dijamin jika kondisinya darurat dan memenuhi kriteria medis.
Penyakit Berat Tetap Ditanggung, Asal Prosedur Benar
Banyak peserta khawatir penyakit berbiaya tinggi tidak ditanggung. Dalam daftar pengecualian di atas, penyakit katastropik tidak termasuk. Pengobatan penyakit berat seperti kanker, jantung, dan gagal ginjal kronik termasuk cuci darah umumnya dijamin sepanjang sesuai indikasi medis dan mengikuti alur rujukan. Dokter di fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) memberi rujukan ke dokter spesialis di rumah sakit untuk penyakit berat.
Data detikHealth pada 24 Agustus 2026 menunjukkan betapa besarnya porsi biaya penyakit berat. Sepanjang 2025, penyakit katastropik menyerap sekitar 26 persen dari total biaya pelayanan kesehatan yang dibayarkan BPJS Kesehatan, dengan akumulasi Rp50,3 triliun dari sekitar 59,9 juta kasus.
Penyakit jantung berada di posisi pertama dengan total biaya Rp17,3 triliun, sedangkan kanker menempati posisi ketiga dengan Rp10,3 triliun. Pada 31 Desember 2025, peserta JKN tercatat 282,7 juta jiwa atau 98,62 persen penduduk Indonesia, menurut BPJS Kesehatan.
Status Kepesertaan Harus Aktif
Hal lain yang tak kalah penting adalah status kepesertaan. Pada Februari 2026, BPJS Kesehatan mengungkap bahwa 120.472 peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) dengan penyakit katastropik sempat dinonaktifkan, mengacu pada SK 3/HUK/2026. Pemberitaan juga mencatat adanya peserta yang kesulitan melakukan aktivasi kembali. Karena itu, pastikan status JKN Anda aktif sebelum berobat, terutama bagi peserta PBI dan peserta mandiri yang menunggak iuran.
Tips agar Biaya Berobat Tetap Terjamin
- Ikuti alur rujukan. Mulai dari FKTP seperti Puskesmas atau klinik, lalu ke rumah sakit bila dirujuk, kecuali dalam kondisi darurat.
- Gunakan fasilitas kesehatan mitra BPJS. Pelayanan di faskes non-mitra tidak dijamin kecuali darurat.
- Pastikan status kepesertaan aktif. Cek lewat aplikasi Mobile JKN atau BPJS Kesehatan Care Center 165.
- Tanyakan sebelum menjalani tindakan. Pastikan apakah tindakan medis masuk manfaat JKN, terutama untuk layanan gigi, kesuburan, dan estetika.
- Periksa program jaminan lain. Jika Anda mengalami kecelakaan kerja atau lalu lintas, tanyakan program mana yang menjamin lebih dulu.
- Minta penjelasan tertulis bila ditolak. Tanyakan alasan dan dasar aturan agar bisa mengajukan pengaduan.
Mengapa Daftar Ini Penting Diketahui?
Pengetahuan tentang pengecualian membantu peserta merencanakan biaya sejak awal dan menghindari kejutan di kasir rumah sakit. Bagi mereka yang membutuhkan layanan yang tidak dijamin, seperti ortodonti atau program kehamilan, perlu menyiapkan dana pribadi atau asuransi tambahan. Sebaliknya, memahami bahwa banyak layanan penting tetap dijamin membuat peserta tidak ragu mencari pertolongan medis pada waktunya.
FAQ: Penyakit dan Layanan yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
Berapa jenis pelayanan yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan pada 2026?
Ada 21 jenis pelayanan dan kondisi yang tidak dijamin, menurut Pasal 52 ayat (1) Perpres 59 Tahun 2024.
Apakah daftar ini berubah pada 2026?
Menurut pernyataan BPJS Kesehatan pada 28 Januari 2026, manfaat yang dijamin dan tidak dijamin belum berubah dan masih mengacu pada Perpres 59 Tahun 2024.
Apakah kanker, jantung, dan gagal ginjal ditanggung BPJS?
Penyakit-penyakit tersebut tidak masuk daftar pengecualian dan umumnya dijamin sesuai indikasi medis dan prosedur rujukan JKN.
Apakah behel ditanggung BPJS Kesehatan?
Tidak. Perawatan ortodonti untuk merapikan gigi tidak dijamin. Namun pencabutan, penambalan, dan perawatan saluran akar berdasarkan indikasi medis ditanggung.
Apakah berobat di rumah sakit yang tidak bekerja sama dengan BPJS ditanggung?
Tidak, kecuali dalam kondisi darurat yang memenuhi kriteria medis.
Apakah pengobatan di luar negeri ditanggung BPJS?
Tidak. Pelayanan kesehatan di luar negeri termasuk yang tidak dijamin.
Bagaimana cara mengecek apakah suatu layanan ditanggung?
Tanyakan ke petugas BPJS di fasilitas kesehatan, hubungi Care Center 165, atau gunakan aplikasi Mobile JKN.
