Kecelakaan kerja dan lalu lintas. Pelayanan yang sudah dijamin program Jaminan Kecelakaan Kerja atau jaminan kecelakaan lalu lintas wajib tidak ditanggung BPJS Kesehatan, sebatas nilai yang dijamin program tersebut. Peserta perlu mengetahui program mana yang lebih dulu menanggung.
Kondisi darurat. Pasien yang dirawat di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS tetap dapat dijamin jika kondisinya darurat dan memenuhi kriteria medis.
Penyakit Berat Tetap Ditanggung, Asal Prosedur Benar
Banyak peserta khawatir penyakit berbiaya tinggi tidak ditanggung. Dalam daftar pengecualian di atas, penyakit katastropik tidak termasuk. Pengobatan penyakit berat seperti kanker, jantung, dan gagal ginjal kronik termasuk cuci darah umumnya dijamin sepanjang sesuai indikasi medis dan mengikuti alur rujukan. Dokter di fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) memberi rujukan ke dokter spesialis di rumah sakit untuk penyakit berat.
Data detikHealth pada 24 Agustus 2026 menunjukkan betapa besarnya porsi biaya penyakit berat. Sepanjang 2025, penyakit katastropik menyerap sekitar 26 persen dari total biaya pelayanan kesehatan yang dibayarkan BPJS Kesehatan, dengan akumulasi Rp50,3 triliun dari sekitar 59,9 juta kasus.
Penyakit jantung berada di posisi pertama dengan total biaya Rp17,3 triliun, sedangkan kanker menempati posisi ketiga dengan Rp10,3 triliun. Pada 31 Desember 2025, peserta JKN tercatat 282,7 juta jiwa atau 98,62 persen penduduk Indonesia, menurut BPJS Kesehatan.
Status Kepesertaan Harus Aktif
Hal lain yang tak kalah penting adalah status kepesertaan. Pada Februari 2026, BPJS Kesehatan mengungkap bahwa 120.472 peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) dengan penyakit katastropik sempat dinonaktifkan, mengacu pada SK 3/HUK/2026. Pemberitaan juga mencatat adanya peserta yang kesulitan melakukan aktivasi kembali. Karena itu, pastikan status JKN Anda aktif sebelum berobat, terutama bagi peserta PBI dan peserta mandiri yang menunggak iuran.